Quantifizierung der Stenose (interventionell)
Intravaskuläre Bildgebung
Die intravaskuläre Bildgebung mittels intravaskulären Ultraschalls (IVUS) oder optischer Kohärenztomographie (OCT) ermöglicht eine differenzierte Beurteilung der Gefäßwandmorphologie, wodurch eine präzise Planung der PCI, sowie eine Beurteilung der Stentposition/-expansion gewährleistet wird. Neben der Berücksichtigung von Gefäßdiametern können weiterhin wertvolle Informationen über anatomische Besonderheiten der Koronararterien und Koronarstenosen erfasst werden.
IVUS
Der IVUS basiert auf dem physikalischen Prinzip von Ultraschallwellen, durch die eine axiale Auflösung von ca. 150 μm erreicht werden kann. Hierdurch können der Lumendiameter, die Lumenfläche, die Plaquemorphologie, sowie auch die Kalzifikationen von Koronararterien beurteilt werden. In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass die Anwendung von IVUS im Rahmen einer Koronarintervention zu einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse und zu einer geringeren Rate an erneuten Revaskularisationen des Zielgefäßes geführt hat.
OCT
Die Optische Kohärenztomographie (OCT) ist ein intravaskuläres bildgebendes Verfahren mit einer hohen Auflösung durch das biologische Gewebestrukturen dargestellt werden können. Das physikalische Funktionsprinzip der OCT basiert auf Infrarotlicht, das aufgrund ihrer Wellenlänge im Vergleich zum IVUS eine höhere Auflösung erreicht, allerdings zu Kosten einer deutlich geringeren Eindringtiefe. Die axiale Auflösung der OCT beträgt 10 – 20 μm, wodurch eine Analyse der einzelnen Wandabschnitte der Koronararterie, bzw. der Koronarplaques ermöglicht wird. Voraussetzung für die OCT mit einer hohen Bildqualität ist ein blutleeres Gefäß, das durch eine vollständige Kontrastmittelfüllung erreicht wird.
Invasive hämodynamische Beurteilung
FFR
Die fraktionierte Flussreserve (FFR) ist eine Methode zur Messung der hämodynamischen Relevanz einer Koronarstenose. Dieses Verfahren beruht auf einer intrakoronaren Messung der Drücke vor und nach der Stenose. Der hierfür verwendete Führungsdraht ist an der Spitze mit einem elektronischen Drucksensor versehen. Nachdem der Führungsdraht (Druckdraht) unter Röntgenkontrolle die Stenose passiert hat, werden der Druck distal (hinter) der Stenose sowie der Druck in der Aorta (vor der Stenose) durch den Führungskatheter bestimmt.
Die Bestimmung der fraktionierten Flussreserve (FFR) basiert auf dem Quotienten aus dem mittleren gemessenen Druck distal der Stenose (Pd) und dem mittleren aortalen Druck vor der Stenose (Pa).
FFR = (Pd) / (Pa)
Unter physiologischen Bedingungen ergibt die Berechnung eine FFR von „1“. Mit zunehmendem Stenosegrad wächst der Druckgradient über der Verengung, was eine Verminderung des FFR-Wertes zur Folge hat. Die Messung erfolgt unter Hyperämie. Um diese zu erreichen, erfolgt die intravenöse Gabe von Adenosin. Bei FFR-Werten < 0,80 wird eine Stenose als hämodynamisch relevant angesehen und bedarf einer Revaskularisation.
RFR
Die RFR-Messung ist eine Weiterentwicklung der FFR-Messung. Hierbei handelt es sich um eine sogenannte instantaneous Wave-Free Ratio (iwFR). Im Prinzip verläuft hierbei die Messung anlog zur FFR-Messung, mit dem Unterschied, dass keine Hyperämie erzeugt werden muss und die Messung in der Diastole bestimmt wird. Dies bringt den Vorteil, dass die Gabe von Adenosin entfällt. Dies ist z. B. bei Patienten mit Asthma bronchiale von großem Vorteil, da bei ihnen die Adenosin Gabe kontraindiziert ist. Die RFR ist also ein nichthyperämischer Druckindex bzw. ein Ruhedruckindex. Ein weiterer Vorteil ist auch, dass die Untersuchungszeit nochmals reduziert wird.
Das Verfahren ist so weit validiert, dass es zur Beurteilung von Stenosen bereits Einzug in die aktuellen Leitlinien erhalten hat.
vFFR
Die nächste Weiterentwicklung der hämodynamischen Beurteilung einer koronaren Stenose ist die computergestützte Quantifizierung von Stenosen aus angiografisch gewonnenen Bildern. Sie ist eine attraktive Alternative zu den invasiven FFR- oder RFR-Techniken, da hier eine physiologische Beurteilung ohne spezielle intrakoronare Druckdrähte und ohne hyperämische Pharmaka ermöglicht. In den ersten Studien zeigte sich eine gute Korrelation zur Standard-Methode der FFR-Messung.